مشخصات طرفین

نام

نام خانوادگی

نام پدر

شغل

محل اقامت

شهر – خیابان – کوچه – شماره پلاک

خواهان

زوج

خوانده

زوجه

وکیل یا نماینده قانونی

مشخصات وکیل یا نماینده قانونی در صورت داشتن

تعیین خواسته و بهای آن

دلایل و منضمات دادخواست

ریاست محترم دادگاه عمومی …………………….

احتراما به استحضار می رساند با توجه به عقدنامه پیوستی اینجانب و زوجه خانم ……….. فرزند ……….. به تاریخ ……….. به عقد دایم ازدواج نموده و ………. ماه/سال از زندگی مشترک می گذرد و حاصل زندگی …… فرزند ….. ساله می باشد/هیچ فرزندی نداریم. حال با توجه به اختلاف و ناراحتی پیش آمده و عدم امکان ادامه زندگی مشترک و سوءرفتار نامبرده به استناد ماده 1133 (مرد می تواند هروقت که بخواهد زن خود را طلاق بدهد). قانون مدنی تقاضای رسیدگی و صدور گواهی عدم امکان سازش را به لحاظ اینکه:

1-     مهریه را یکجا پرداخت می کنم.

2-     اجرت المثل کاری همسرم را تا روز طلاق با تعیین مبلغ از طرف دادگاه به صورت یکجا می پردازم.

استدعا دارد.

                                                                                                              محل امضاء – مهر – انگشت

شماره و تاریخ ثبت دادخواست

شعبه ……….. دادگاه عمومی ……….. رسیدگی فرمایید.

نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده

تاریخ    /  /                               امضاء

شماره

تاریخ